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Was ist eine Pflegestufe?

Mit einer Pflegestufe wird im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt. Die Zuordnung einer Pflegestufe ist in der Regel die Voraussetzung um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Auch die Preise für Pflege- und Betreuungsleistungen werden teilweise nach Pflegestufen bemessen. Es gibt die Pflegestufen 1, 2 und 3.

Wo kann ich eine Pflegestufe beantragen?

Eine Pflegestufe ist bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu beantragen. Die Pflegekasse ist jeweils der Krankenkasse einer Person zugeordnet, d.h. wenn jemand bei der Barmer krankenversichert ist, dann richtet er seinen Antrag an die Pflegeversicherung bei der Barmer.

Der Gesetzgeber hat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. Der behandelnde Arzt, der nicht für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zuständig ist, wird soweit der Patient einwilligt ggf. in die Begutachtung einbezogen.

Welche Bedingungen müssen erfüllt sein, um eine Pflegestufe zu erhalten?

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die wegen einer Krankheit und/oder Behinderung für die alltäglichen Verrichtungen auf Dauer (voraussichtlich für mindestens 6 Monate), in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen

Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ist allein der aus der konkreten Funktionseinschränkung resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die alltäglichen Verrichtungen.

Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten alltäglichen Verrichtungen. Verrichtungen in diesem Sinne sind:

• im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
  
• im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  
• im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
  
• im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
  

Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden als Grundpflege zusammengefaßt.

Entscheidend für die Eingruppierung in eine der drei Pflegestufen ist der Hilfebedarf bei der Grundpflege.

Hilfebedürftigkeit ausschließlich oder überwiegend bei der Hauswirtschaft führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe.

Der Hilfebedarf wird schließlich in Abhängigkeit von der Zeit festgestellt, die eine Pflegeperson aufwenden muss, um den Plfegebedürftigen bei den alltäglichen Verrichtungen zu unterstützen bzw. um ihn dabei anzuleiten. Für die Pflegezeitbemessung sind in den Begutachtungsrichtlinien Zeitorientierungswerte festgelegt, die für eine Laienpflegeperson gelten.

Von diesen Richtwerten kann der Gutachter nur unter Nennung einer Begründung abweichen.

Folgende Mindestzeitwerte für die Grundpflege müssen täglich in den einzelnen Pflegestufen erreicht werden:

Pflegestufe I
mehr als 45 Minuten Grundpflege
(+ Zeitpauschale von 45 Min./Tag für Hauswirtschaft = 1,5 Std./Tag Gesamtpflegebedarf)

Pflegestufe II
mindestens 120 Minuten Grundpflege (+ Zeitpauschale von 60 Min./Tag für Hauswirtschaft = 3 Std./Tag Gesamtpflegebedarf)

Pflegestufe III
mindestens 240 Minuten und regelmäßige nächtliche Grundpflege (+ Zeitpauschale von 60 Min./Tag für Hauswirtschaft = 5 Std./Tag Gesamtpflegebedarf)

Wie ist der Verfahrensablauf?

Wenn ein Versicherter eine Pflegestufe beantragt hat, wird der MDK von der Pflegekasse mit der Begutachtung beauftragt.

Ärzte und Pflegefachkräfte des MDK prüfen im Rahmen eines angekündigten Besuches im häuslichen Bereich der/des Versicherten oder in der stationären Pflegeeinrichtung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt.

Die Entscheidung über das Vorliegen der Leistungsberechtigung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK.

Abweichend von dem geschilderten Verfahren erfolgt das sogenannte Eilbegutachtungsverfahren

• bei Verlegung vom Krankenhaus in ein vollstationäres Pflegeheim,
• bei Verlegung vom Krankenhaus in den häuslichen Bereich und Pflege durch einen professionellen Pflegedienst sowie
• bei besonderen Situationen im häuslichen Bereich (z.B. Pflege von Sterbenden).

Hier wird - zunächst ohne Besuch des Anstragstellers - eine vorläufige Pflegestufe innerhalb eines Tages festgestellt. Zu späterer Zeit erfolgt dann die Begutachtung nach dem Routineverfahren. Mit dem Eilbegutachtungsverfahren werden "Pflegenotfälle" zeitnah beurteilt.

Über die hier dargestellten Basisinformationen hinaus ist es in jedem Fall empfehlenswert, sich vor der Antragstellung genau über das Verfahren zu informieren. Der Hilfebedarf sollte ggfs. vor der MDK- Prüfung bereits ermittelt und die Prüfung so vorbereitet werden.

Gern sind wir Ihnen dabei behilflich. Rufen Sie uns an

0180 55 24 365